ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN DIABETES MELITUS
DI BANGSAL CEMPAKA
RSUD PADAN ARANG
BOYOLALI
DISUSUN OLEH:
HERU IMRON KHOIRI
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2012
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Heru
Jam pengkajian :11.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 09 Januari 2011
1. Biodata
:
Pasien
Nama :Ny. S
Umur : 47 th
Agama
:.Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: tidak terkaji
Status Pernikahan
: Kawin, Janda
Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk
Diagnosa Medis
: Diabetes Melitus
Tgl
masuk RS : 07 Januari 2012
No.RM
: 363047
Penanggung
Jawab
Nama : Tn. J
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Petani
Status Pernikahan
: Kawin
Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk
Hubungan
dengan klien : Anak
|
|
2.
Keluhan
utama :
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat
3.
Riwayat
Kesehatan :
1) Riwayat
Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Pandan Arang
Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan lemas, dan terlihat ulkus
DM pada kaki sebelah kanan
yang belum sembuh walaupun sudah di obati
2) Riwayat
Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan
tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
3) Riwayat
Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan bahwa kakeknya
pernah mengalami penyakit yang sama.
GENOGRAM
: ♂ :
♂meninggal
: ♀ : ♀meninggal
: penderita
: kakek ny.S
: tinggal serumah
|
Keterangan:
4. Basic
Promoting physiology of Health
A.
Aktivitas dan latihan
1)
Olah raga rutin :
tidak ada
2)
Alat Bantu : tidak
ada
3)
Terapi :
terapi medis (farmakoterapi)
4)
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
5)
Kemampuan
ambulasi dan ADL : Klien
melakukan aktivitas dibantu oleh
Keluarga
B.
Tidur dan istirahat
1)
Lama tidur : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak
2)
Kesulitan tidur di RS : Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya
keributan
C.
Nutrisi
1)
Frekuensi makan : 3 x/hari
2)
Berat Badan / Tinggi Badan : 35 kg / 150 cm
3)
IMT :
15,6
BB dalam 1 bulan terakhir :
46 kg
4)
Jenis makanan : Nasi,
sayur, dan lauk pauk
5)
Makanan yang disukai : tidak ada
6)
Makanan pantang : tidak
ada
Nafsu makan : Menurun
Masalah pencernaan : tidak ada
7)
Riwayat operasi / trauma
gastrointestinal : tidak ada
8)
Diit RS :
Rendah glukosa
9)
Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri
D.
Cairan, elektrolit dan asam basa
1)
Frekuensi minum :4-5 x/hari, 8
gelas/hr
2)
Jenis minuman : air putih
3)
Turgor kulit : kering
4)
Support IV Line : Ya, jenis:
ranitidin 2x1
Inj. Cefotaxim 2x1
Inj. Ketorolac 2x1
Inf. Metronidazol 3x1
Captropil 12,5 3x1Tab.
5)
Balance cairan : tidak
terkaji
E.
Oksigenasi
1) Sesak
nafas : tidak ada
2) Batuk : tidak ada
3) Sputum : tidak ada
4) Nyeri
dada : tidak ada
5) Hal
yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada
6) Riwayat
penyakit : tidak ada
7) Riwayat
merokok : Pasif
F.
Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi : 1 x/hari
2) Waktu : Pagi hari
3) Warna : kuning kecoklatan,
tidak ada darah
4) Konsistensi : lembek
5) Bau : khas
6) Ggn.
Eliminasi bowel : tidak ada
7) Kebutuhan
pemenuhan ADL Bowel : Mandiri
G.
Eliminasi urin
1) Frekuensi :
3-4x/hari
2) Warna :
kuning jernih, tidak ada hematuria
3) Jumlah :
tidak terkaji
4) Ggn.
Eliminasi bladder : Tidak ada
5) Riwayat
dahulu : Tidak ada
6) Penggunaan
kateter : Tidak ada
7) Kebutuhan
pemenuhan ADL bladder : Mandiri
8) Keluhan :
tidak ada
H.
Sensori, persepsi dan kognitif
1) Ggn.
Penglihatan : Tidak ada
2) Ggn.
Pendengaran : Tidak ada
3) Ggn.
Penciuman : Tidak ada
4) Ggn.
Sensasi taktil : Tidak
ada
5) Ggn.
Pengecapan : Tidak ada
6) Riwayat
penyakit : Tidak ada
5.
Pemeriksaan Fisik :
1)
Keadaan Umum :
Kesadaran : CM
GCS : M=6 E=4 V=5
Vital Sign: TD :160/80 mmHg
Nadi : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat
Respirasi : Frekuensi
:22 x/mnt, regular
Suhu : 36,7.oC
2)
Kepala : Mesofal
Kulit :
turgor kulit kering
Rambut :
normal
Muka : Normal,
tidak ada lesi, tidak ada hematom
Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah
konjungtiva :
normal
Sclera : normal
Pupil :
Isokor
Palpebra :
Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Lensa
: Normal, tidak keruh
Visus
: Normal ka/ki
Hidung : Normal, tidak ada
septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada
gangguan penciuman
Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis,
tidak ada gigi palsu
Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak
sianosis
Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran
tidak ada
3) Leher
:Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada Hematom,
tidak ada Lesi
Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran
tonsil
4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada
Barrel chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki
:normal ka/ki
Perkusi :Sonor ka/ki
Auskultasi
: Vesikuler ka/ki
Cor :
Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus
cordis teraba di midklavikula intercosta
5
Perkusi : Batas jantung tidak terkaji
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+
Bunyi jantung II (SII) :+
Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada
Murmur :Tidak
ada
5)
Abdomen :
Inspeksi : Normal,
tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali,
tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : timpani
6)
Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada
alat genital
7)
Rectum : Normal, klien mengatakan tidak
ada hemoroid.
8)
Ektremitas
atas : kekuatan otot ka/ki :4/4
ROM ka/ki :aktif
capilary refile : < 2
dtk
bawah :
kekuatan otot ka/ki :3/4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refile :< 2 dtk
9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar
10 cm dan luka menembus sampai subkutan
6.
Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis
:
Klien merasa
sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang
klien dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
Klien paham dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang klien di
dampingi oleh keluarganya.
Budaya :
Suku bangsa:
Indonesia
Budaya yang diikuti
klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan
bagi klien.
Spiritual :
Klien selalu
menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit
klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.
7.
Pemeriksaan Penunjang :
|
Parameter
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Keterangan
|
|
Hb
SGOT
Leukosit
Bilirubin
Indirek
LLD
Hitung Sel :
Eosonofil
Lesofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monokosit
Hematokrit
PP
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Gula darah s.
Ureum
Creatinin
|
9.7
21
12.500
31.100
89
0
0
0
68
26
6
29
-
450
3.49
84
28
33
88
15
1.12
|
g/dl
U/l
mg/dl
UL
U/mm
%
%
%
%
%
%
%
g/dl
10^3/UL
10^6/UL
L
Pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
|
P:12-16 /
L:13-18
L:<38 /
P:<31
0..0 – 0.5
4000 – 11000
0 – 20
1-3
0-1
2-6
50-70
20-40
2-8
37-48
6.0-6.8
150-400
4.5-5.5
80-100
27-32
32-36
-
10-50
L:0.7-1.4 /
P:0.5-1.2
|
|
|
8-1-2012
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
|
307
224
|
Mg/dl
Mg/dl
|
70-110
<140
|
|
|
12-1-2012
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
|
270
213
|
Mg/dl
Mg/dl
|
70-110
<140
|
|
8.
Terapi Medis :
-
Injeksi
ranitidin 2x1
-
Injeksi
Cefotaxim 2x1
-
Injeksi
Ketorolac 2x1
-
Infus
Metronidazol 3x1
-
Captropil
12,5 3x1Tab
-
B.
Plek 3 x 1
-
Injeksi
novorapid 3 x 10 ml
ANALISA DATA
|
Nama klien : Ny. S
Umur : 47 th
Ruang Rawat : Cempaka
|
No. Register :363047
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Alamat : Gendulan, 4/6, Jemowo, Musuk
|
|
TGL/JAM
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
10-01-12 / 13.30 WIB
|
DS:
-Klien
mengatakan luka pada kakinya belum sembuh, padahal sudah di obati
DO:
-Terdapat luka ulkus di kaki kanan ± 10 cm, luka menembus sampai pada subkutan
|
Kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit
|
Resiko tinggi infeksi
|
|
10-01-12 / 13.30 WIB
|
DS:
-Klien
mengatakan bahwa berat badannya semakin hari semakin menurun
DO:
-BB klien menurun dalam 1 bulan terakhir
turun dari 46 kg menjadi 35 kg
|
Penurunan BB, ketidakcukupan insulin
|
Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
10-01-12 / 13.30 WIB
|
DS:
-Klien mengatakan selalu merasakan lemah dan kelelahan walaupun tidak
melakukan aktivitas berat
DO:
-Berdasarkan hasik pemeriksaan
Laboratorium di dapatkan adanya peningkatan kadar gula dalam darah pasien
yaitu 224 mg/dl
|
Penurunan
produksi energi metabolik atau perubahan kimia darah
|
Kelelahan
|
Diagnosa prioritas:
1.
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit.
2.
Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan BB dan
ketidakcukupan insulin.
3.
Kelelahan
berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan kimia
darah